A vese ultrahangvizsgálata kutyáknál

Bevezetés

A vese ultrahangvizsgálatának fő célja a veseelváltozások természetének felderítése annak érdekében, hogy a leginkább megfelelő kezelést lehessen alkalmazni. A vese esetében akkor jó az ultrahangvizsgálat, ha teljes és precíz vizsgálatot végzünk, összeállítjuk a differenciáldiagnosztikai szempontból releváns betegségek listáját, megfeleltetjük a klinikai adatokkal és szükség esetén mintavételre is sor kerül. A vese vizsgálatához nem elég az anatómiát és a vese topográfiáját jól tudni, szükség van az egyedi, például fajta, ivar vagy kor szerinti variánsok és a leggyakoribb betegségekhez kapcsolódó elváltozások ismeretére is. Ebben a cikkben áttekintjük a vese és az ureter ultrahangvizsgálatával kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat és a leggyakoribb elváltozásokat kutyánál.

Alapelvek és a technika

Az ultrahangvizsgálat során számos olyan alapvető jelleg van, amelyet vizsgálni kell, ilyen például a két vese mérete, körvonala, a belső szerkezet megtartottsága vagy felbomlása, a cortex és a medulla relatív echogenitása és az elvezetőrendszer megjelenése (1). Érdemes vizsgálni a vesék körül a peritoneális teret, mert ezzel gyakran plusz információt nyerhetünk a vesében esetleg megfigyelt elváltozások értelmezéséhez. Bár vannak olyan elváltozások, amelyek specifikusak egy-egy kórképre (pl. veseciszták, elzáródást okozó kövek vagy terimék a vesében), általában a vese ultrahanglelete nem specifikus, mivel ugyanaz a lézió előfordulhat több kórképnél is, vagy ugyanaz a kórkép okozhat különböző elváltozásokat az egyes pácienseknél, ezért indokolt a mintavétel (ultrahangvezérelt aspirációs citológia vagy biopszia) (2).

A vesék vizsgálatához a páciensnek háti vagy oldalfekvésben kell lennie. A bal vese könnyebben hozzáférhető, és általában jól vizualizálható ventrolateralis megközelítésben. A jobb vesét nehezebb vizualizálni craniodorsalis helyeződése miatt, főleg mély mellkasú kutyáknál, és bár a jobb bordaív mögötti megközelítés általában elég, előfordul, hogy a 11. vagy 12. bordaközben történő intercostalis megközelítés lesz a megfelelő. Az emésztőtraktus tartalma (eleség, gáz vagy a colonban bélsár) szintén befolyásolhatja a vesék vizualizációját.

A vizsgálófejet aszerint kell megválasztanunk, hogy mekkora a kutya és milyen mélyen helyeződnek a vesék. A mikrokonvex vizsgálófejek kifejezetten jól használhatók a bordaív alatti területek vizsgálatára és a bordaközön keresztül végzett vizsgálatokhoz. A multifrekvenciás fejek (> 5 MHz) sokoldalúak és a legtöbb kutyánál használhatók, míg a lineáris fejek kiváló felbontású képet adnak felületesebben fekvő vagy könnyebben elérhető veséknél, elsősorban kisebb testű pácienseknél.

A vese normál ultrahangos lelete

A vese alakja általában tojásdad, a két vesének szimmetrikusnak, azonos alakúnak és szabályos körvonalúnak kell lennie (1. ábra).

1. ábra: A vese normál ultrahangos anatómiája sagittalis (a) és transversalis (b) síkban. 1) vesekéreg (cortex), 2) vesevelő (medulla), 3) veseszemölcs (papilla), 4) vesemedence (pyelon) (5) veseöböl (sinus). (® Eric Norman Carmel)

Ugyanakkor a vese mérete tág határok között változhat a kutya fajtájától, testtömegétől és testalkatától függően, így a méret értékelése nehéz és eléggé szubjektív lehet. Egyes szerzők javasoltak objektívebb módszereket a vese méretének meghatározására, mint például a vese hosszának és az aorta átmérőjének aránya (normál érték 5,5-9,1) (3), vagy a vese hosszának és az L5 vagy L6 csigolya hosszának aránya (normál érték 1,3-2,7), de ezek alkalmazhatósága a mindennapi gyakorlatban korlátozott az élettani variánsok miatt.

A kevesebb ultrahangtapasztalattal rendelkező klinikus számára sokszor egyszerűbb a vesekéreg echogenitását a környező szervekével összehasonlítani (4). A cortex normál esetben echoszegényebb vagy ugyanolyan echogenitású, mint a máj (a jobb vesénél), és általában echoszegényebb, mint a lép (a bal vesénél). Ugyanakkor előfordul, hogy egészséges kutyáknál a cortex echodúsabb, mint a máj, tehát ennél az általánosan elfogadott szabálynál is lehetnek kivételek. Az ultrahangnyaláb beesési szöge is befolyásolhatja a cortex észlelt echogenitását, ezért a vese pólusai fokálisan echodúsabbnak tűnhetnek a cortex anisotropiája miatt, ez azonban egy műtermék, nem szabad összetéveszteni tényleges elváltozásokkal, például corticalis infarktusokkal.

Normál esetben a vese velőállománya echoszegényebb, mint a kéreg, és a corticomedullaris átmenetnek könnyen kivehetőnek kell lennie (5). A velőállomány lebenyekből áll, amelyeket az interlobularis erek és a vese diverticulumok választanak el, ezek echodús lineáris képletekként jelennek meg. Ha nagyon magas kontrasztot állítunk be, előfordul, hogy a medulla gyakorlatilag echomentesnek tűnik, amit nem szabad összetéveszteni a vese gyűjtőrendszerének kóros tágulatával. Esetenként a medulla külső része echogénebb, akár még kissé echodús is lehet a szomszédos cortexhez képest, főként fiatal vagy kisebb testű pácienseknél, ez tévesen a cortex megvastagodásának vagy egy vele párhuzamosan futó echodús sávnak tűnhet (2. ábra).

2. ábra: Fokozott echogenitás egy 9 éves csivava veséjének velőállományában a külső részen, egyéb elváltozások nélkül (® Eric Norman Carmel)

A veseöböl tulajdonképpen a vese központi ürege, amelyet főként zsír tölt ki és keresztmetszeti képen echodús „C” vagy „Y” alakként tűnik fel a vese centrális részén. A vesemedence a veseöbölben található, lateralisan a papilla, a velő mélyebben fekvő részének a nyúlványa határolja, medialisan pedig az ureterbe torkollik a vese hilusának magasságában (1. ábra). A vesemedence magassága kutyánál általában kevesebb, mint 2 mm, és esetenként nem is mérhető. Ezzel szemben a vesediverticulumok és az ureter normál esetben nem láthatók kutyánál.

A veseartériák és -vénák a vesehilus magasságában ábrázolódnak, Doppler segíthet megkülönböztetni ezeket az ereket egy esetleg kitágult uretertől. Az ívelt artériák fala a kéreg-velő határán rövid, párokban álló echodús vonalakként ábrázolódnak; ezeket nem szabad összetéveszteni a vesediverticulumok körül megjelenő mineralizációval.

Veleszületett rendellenességek

A vese veleszületett malformatiója ritka kutyáknál. Teljes hiány (agenesia) vagy részleges hiány (hypoplasia) esetén az ellenoldali vesében gyakran nephromegalia alakul ki kompenzációként. A vesedysplasia azonban egy örökletes betegség, amely számos fajtát érint; ilyenkor a vesék általában kisméretűek és/vagy szabálytalan a körvonaluk, a cortex echogenitása fokozott és a cortex–medulla határ kevésbé különül el. A veseműködés érintettsége változó, ugyanígy az is, hogy milyen életkorban jelentkeznek a tünetek, de felveti a gyanút, ha fiatal kutyánál jelentkezik veseelégtelenség és szerkezeti elváltozásokat is találunk a vesében.

A parenchyma diffúz elváltozásai

Kutyáknál a vese echogenitásának növekedése gyakori lelet veseelégtelenségnél, érintheti a kérget, a velőállományt vagy akár mindkettőt is. Ez azonban nem specifikus elváltozás, akut és krónikus fázisokban egyaránt jelentkezhet, és a legkülönbözőbb kórképeknél leírták már, pl. interstitialis és glomerularis nephritis, mérgezések (pl. etilén-glikol vagy szőlő okozta neuropathia), akut tubublaris necrosis vagy nephrocalcinosis esetén.

A fokozott echogenitás lokalizációja befolyásolja, hogy mennyire érzékeljük jól a cortex és a medulla határát. Például a kéregállomány echogenitása jelentős mértékben fokozott etilénglikol-toxikózisnál a kalcium-oxalát felhalmozódása miatt, ezért a kéreg és a velő sokkal jobban elkülöníthető ezeknél a kutyáknál (3. ábra).

3. ábra: Kifejezetten echodús cortex egy etilénglikol-toxikózisban szenvedő kutyánál (a) és leptospirosis esetén (b).
A leptospirosisos kutyánál a corticalis elváltozások mellett perirenalis effusio is kialakult (fehér csillag). (® Eric Norman Carmel)

Ezzel szemben, amikor az echogenitás fokozódása diffúzabb, a kérget és a velőt is érinti, amit gyakran látunk idült vesebetegségnél, elmosódottabbá válik a kéreg–velő átmenet.

Esetenként a kéreg–velő átmenettel párhuzamosan egy jól kivehető echodús vonal is megfigyelhető a velőállományban, amelyet az irodalomban medullaris „rim sign” néven írnak le (6). Ezt nem szabad összetéveszteni a velőállomány külső részének normálisan jelentkező fokozott echgenitásával, amely különösen kistestű fajtáknál gyakori. Ezt a többé-kevésbé megvastagodott medullaris vonalat számos akut és krónikus betegségnél is leírták (pl. hypercalcaemiás nephropathia, idült interstitialis nephritis és akut tubularis necrosis), valószínűleg a mélyebben fekvő, metabolikusan aktív tubulusoknak a károsodását jelzi, amelyek érzékenyebbek az ischaemiára. A klinikai jelentősége azonban továbbra sem egyértelmű, mivel egészséges kutyáknál is jelentkezhet ez a lelet (4. ábra).

4. ábra: Jól körülhatárolt echodús sáv vagy „rim sign” (fehér nyilak) egy 6 éves border collie velőállományában Lyme-kór okozta neph-ritis esetén (a) és egy nőstény szibériai huskynál normál tartományon belüli vér- és vizelet paraméterekkel (b) (® Eric Norman Carmel)

A „rim sign” egyes típusainak megkülönböztetése azonban érdekes lehet a jövőre nézve, mivel macskáknál például úgy tűnik, hogy a vesebetegséggel jobban korrelál, ha ez a sáv vastag és elmosódott szélű.

A fertőzéses (pl. pyelonephritis, leptospirózis (7), Lyme-okozta nephritis) és a toxikus eredetű akut nephropathiát általában fel lehet ismerni arról, hogy a megnagyobbodott vesék körvonala sima és gyakran perirenalis gyulladás jelei kísérik (5. ábra) (8).

5. ábra: Perirenalis gyulladás jelei kutyánál pyeloneph-ritis esetén. A perirenalis zsírszövet diffúzan fokozott echogenitás mutat (fehér nyílhegy) és a vese körül effusio látható (fehér csillag). Echogén tartalom ábrázolódik a kitágult vesemedencében is (fehér nyíl). (® Eric Norman Carmel)

Idősebb kutyáknál a vesében jelentkezhetnek strukturális elváltozások anélkül, hogy klinikai vesebetegség állna a hátterükben. Idült interstitialis nephritis esetén a vesék gyakran kisebbek, szabálytalan alakúak, diffúzan fokozott az echogenitásuk és a cortex heterogénebb, ami a fibrotikus átépülés jele (6. ábra).

6. ábra: Idült, korral járó elváltozások a bal (a) és a jobb vesében (b) egy 12 éves kan bichon frisé kutyánál normális veseműködés mellett. Mindkét vese kéregállománya fokozott echogenitású, kisebb méretű degeneratív corticalis ciszták láthatók (fehér csillagok) és néhány helyen fokálisan peridiverticularis mineralizáció ábrázolódik (fehér nyíl). (® Eric Norman Carmel)

Körülírt elváltozások

Cisztás elváltozások
A jóindulatú veseciszták általában jól körülírt, kerek vagy ovális echomentes struktúraként láthatók, vékony, echodús fallal, tőlük distalisan hangárnyék látható. Jelentkezhetnek szoliter vagy multiplex formában és méretük is változatos lehet (7. ábra).

7. ábra: (a) Idült nephropathia következményeként kialakuló kisméretű degeneratív ciszták (fehér nyílhegy) egy 13 éves kis olasz agárnál. (b) Nagyméretű jóindulatú ciszta (fehér nyíl) a bal vese caudalis pólusánál (fehér csillag) egy 12 éves tacskónál; a kutyát hasi fájdalommal hozták be, ultrahangvizsgálattal más rendellenesség nem igazolódott. (® Eric Norman Carmel)

A veseciszta lehet primer vagy veleszületett, de macskákkal ellentétben kutyáknál ritka a policisztás vesebetegség, és csak néhány erre hajlamos fajtánál alakul ki. A ciszták inkább degeneratív természetűek és egyéb vesebetegségek – általában idült veseelégtelenség – következményeként alakulnak ki, legtöbbször véletlenül veszik észre és nincs klinikai jelentőségük.

Egyes esetekben az összetett cisztákban lehetnek septumok, vagy vérzés és elhalás miatti echogén szövettörmelék; ezek megjelenésükben hasonlíthatnak más elváltozásokra, például tályogra, haematomára vagy szolid képletekre. Egy felülfertőződött cisztának is hasonló lehet az ultrahanglelete. A vesetályog ritka, a belsejében általában echogén tartalom és üledékképződés figyelhető meg, kontúrja kevésbé éles. A hangárnyék azonban megmaradhat az echogénebb elváltozásoknál is, ha a tartalmuk sejt- vagy fehérjetartalma alacsony. A kifejezetten nagy és a vese tokját kidomborító ciszták okozhatnak hasi fájdalmat.

Néhány ritka kórkép is jelentkezhet cisztás formában, ezeket nem szabad összetéveszteni a jóindulatú vesecisztákkal. Egyes rosszindulatú daganatokban bekövetkezhet például üregképződés elhalás következtében, vagy lehet vesét infiltráló cisztás komponensük. A perirenalis álciszta pedig a vese tokja alatt vagy a vese körül jelentkező folyadékfelhalmozódás, amely echomentes üreg formájában látható a többnyire rendellenes vese körül.

Vesedaganatok
A primer vesedaganat ritka kutyáknál (9), ezek közül a carcinoma a leggyakoribb (8a ábra).

8. ábra: (a) Vesesejtes carcinoma egy 5 éves amerikai cocker spániel jobb veséjében. Egy hatalmas heterogén képlet (szaggatott vonal) miatt szinte teljesen eltűnik a vese normál szerkezete, a kéreg egy vékony csíkban látható csak a vese caudalis részén (fehér nyilak). (b) Vese lymphoma egy 7 éves golden retrievernél, mindkét vesében echoszegény csomók ábrázolódnak (fehér csillagok), amelyek több helyen is eltorzítják a vese tokját. (® Eric Norman Carmel)

Az echoszegény csomók vagy képletek formájában jelentkező lymphomán és histiocytás sarcomán kívül (8b ábra) az egyéb primer tumorok (haemangioma, nephroblastoma és különböző típusú sarcomák), illetve a metasztatikus folyamatok ultrahangos megjelenése nem specifikus és rendkívül változatos.

A vesében található térfoglaló képleteknél a méret, az alak szabályossága, a kontúr élessége és az echogenitás a sejtes eredettől, érellátottságtól, illetve az elhalás, a fibrosis, a mineralizáció és a vérzéses területek jelenlététől függően változó. Esetenként a vese szerkezete annyira felbomlik, hogy nehéz felismerni az érintett szervet, ilyenkor a veseerek maradnak egyedül anatómiai jelként, ezek alapján lehet megerősíteni, hogy a daganat vese eredetű (8a ábra).

Egyéb körülírt elváltozások
A vesében gyakran alakul ki mineralizáció, főként idősebb és kisebb testű kutyáknál. Általában a vese diverticulumok körül alakul ki és echodús gócok formájában ábrázolódik, többé-kevésbé egyértelmű hangárnyékképződéssel. Nehézségbe ütközhet elkülöníteni a dystrophiás lágyszöveti mineralizációt és az apró veseköveket, ráadásul mindkettő előfordulhat idült vesebetegséghez kapcsolódóan.

Az idült veseinfarktusokat arról lehet felismerni, hogy a kéregállományban alakulnak ki a tokra merőleges háromszögletű vagy lineáris echodús képletek formájában, és általában a kéregállomány fokális behúzódásával járnak.

A gyűjtőrendszer rendellenességei

Kutyában a vesemedence és a kelyhek általában nem annyira tágak, hogy üregüket mérni lehessen. A vesemedence tágulata (pyelectasia) azonban gyakori ultrahanglelet (10). Legjobban a vesekapu síkjában áthaladó harántmetszeti képen ábrázolódik, a veseöbölben a papillától medialisan, egy kiszélesedő echomentes félhold formájában. A vesemedence magasságát mindig harántsíkban kell mérni, így elkerülhető, hogy túl- vagy alábecsüljük a mérést, még akkor is, ha a tágulat sagittalis síkban egyértelműen látható.

Enyhe pyelectasia előfordulhat egészséges állatoknál is, és akár a 3 mm-t is meghaladhatja fokozott diuresis esetén (pl. intravénás folyadékterápia, vízhajtó-kezelés vagy idült veseelégtelenség). Nagyobb mértékű (> 4 mm) pyelectasia általában az uretereket érintő veleszületett malformatio (ectopiás ureter, stb.), pyelonephritis vagy húgyúti elzáródás esetén alakul ki (9. ábra).

9. ábra: A vesemedence különböző mértékű tágulata. (a) Enyhe pyelectasia 10 éves törpe schnauzernél. (b) Kifejezett pyelectasia egy fiatal francia bulldognál a regionális nyirokcsomók fertőző okból kialakult gyulladása miatt, ami a jobb ureter distalis szakaszát komprimálta. (c) Kétoldali hydronephrosis (a képen a jobb vese) egy 9 éves labernese (labrador retriever és berni pásztorkutya keresztezése) kutyánál, ahol egy prosztatából kiinduló térfoglaló folyamat infiltrálta a húgyhólyag trigonum területét. A diverticulumok súlyos mértékű tágulata (fehér csillagok), a kéregállomány csak egy keskeny csíkban ábrázolódik a vese széli részén (fehér nyílhegyek). (® Eric Norman Carmel)

A pyelectasia előrehaladottabb stádiumaiban, vagy amikor a vizeletelvezetés akadályoztatása miatt hydronephrosis alakul ki, a diverticulumok kitágulnak és lekerekedett echomentes képletként ábrázolódnak a kitágult vesemedence szélénél, a velőállomány lebenyei között.

A pyelonephritis általában jelentős pyelectasiával jár, bár a tágulat mértéke – különösen a kezdeti fázisban – változatos lehet. A vesemedence tartalmának echogenitása növekszik, ha fehérje és/vagy sejtek (genny vagy vér) vannak benne (10. ábra).

10. ábra: Pyelonephritis egy 9 éves ausztrál juhászkutyánál, azotaemia és pyuria egyidejű meglétével. A jobb vesemedence és az ureter proximalis szakasza kitágult (fehér csillag) és echogén tartalom van az üregében (fehér nyíl). A veseöbölben található zsírszövet fokozott echo-genitású (fekete csillag). A vesekéreg echogenitása fokozott és elmosódott a kéreg-velő határ. (® Eric Norman Carmel)

Idültebb eseteknél a vesemedence és a diverticulumok alakjának maradandó torzulása következhet be, a kötőszövetes átépülés miatt a peremük echodúsabbá válik. A pyonephrosis genny felhalmozódása a vesemedencében, általában obstruktív pyelonephritis következményeként alakul ki. Jellegzetes tünete egy folyadék–szövettörmelék határfelület kialakulása, amelynek mértéke a betegség súlyosságától függően változó.

A pyelectasiával szemben a hydronephrosis kifejezés inkább elzáródásos jelenségre utal, amit okozhat egy vesekő vándorlása, a húgyutak daganatos infiltrációja (az ureterek húgyhólyagba történő beszájadzását infiltráló urothel carcinoma) vagy a húgyutak valamely részét összenyomó retroperitonealis képlet. Egy 13 mm-es vagy azt meghaladó vesemedence-tágulat kifejezetten obstrukcióra utal. Ha az elzáródás súlyos vagy idültté válik, a fokozatosan felhalmozódó vizelet nyomása miatt a vese kéregállománya elvékonyodhat, a vese idővel egy vékony falú, echomentes üreggé alakul.

Hydronephrosishoz általában a húgyvezeték tágulata is társul, ha az elzáródás a vesemedencétől distalisan következik be. A kitágult ureter lefutását könnyebb követni kevesebb tapasztalattal is és magas frekvenciájú vizsgálófejjel. Doppler segíthet elkülöníteni a kitágult uretert a hasi erektől. Ugyanúgy, mint a húgyutak más részén, a kövek itt is echodúsak és túlnyomó többségük hangárnyékot ad (11. ábra).

11. ábra: Húgyvezeték-elzáródás egy 10 éves csivavánál, hang-árnyékot adó kővel a jobb ureter proximalis harmadában (szaggatott vonallal bekarikázva). Az ureter az ureterkőtől proximalisan kitágult, fala megvastagodott (fehér nyilak). A vesemedence is kitágult (fehér csillag). A veseöbölben és a kitágult ureter mellett a zsírszövet echodús. (® Eric Norman Carmel)

Teljes elzáródás esetén az ureter az elzáródás pontjáig kitágult, majd attól distalisan hirtelen vékonnyá válik és ürege eltűnik, de a vizsgálat során meg kell próbálni a teljes hosszán végigkövetni a vesétől a húgyhólyagig, mivel előfordulhat, hogy több kő is van benne.

Ultrahangvezérelt eljárások/beavatkozások

A vesében az ultrahangvezérelt biopszia hasonló technikával végezhető, mint más hasi szerveknél, de arra külön figyelni kell, hogy a vesekaput elkerüljük az életveszélyes vérzés kockázatának minimalizálása érdekében. Kétoldali és/vagy diffúz elváltozások esetén a mintavételt érdemes a bal vese caudalis pólusán végezni, mivel ez könnyebben elérhető. Ultrahangvezérelt biopszia vétele különösen lymphoma gyanúja esetén lehet hasznos, mivel gyakran definitív citológiai diagnózist tesz lehetővé. Vesecisztákból általában nem veszünk mintát, ha ultrahang vizsgálattal jóindulatúnak és tünetmentesnek tűnnek, de szükség lehet biopsziára, ha atipikus jellegeket mutat (pl. vastag fal, echogén tartalom vagy cisztába hatoló szolid képlet). Előfordulhat, hogy a kifejezetten nagy és a vese tokját kidomborító ciszták hasi fájdalmat okoznak, ami tartalmuk ultrahangvezérelt leszívását teszi szükségessé.

„A vese ultrahangvizsgálatának fő célja a veseelváltozások természetének felderítése annak érdekében, hogy a leginkább megfelelő kezelést lehessen alkalmazni.”

Eric Norman Carmel

KÖVETKEZTETÉSEK

Az ultrahangvizsgálatnak fontos szerepe van minden olyan páciens kivizsgálásában, akinél vesebetegség gyanúja merül fel, mivel fájdalommentes, neminvazív és gyakran diagnosztikai értékű. A felvételek értelmezésének megtanulására fordított idő megéri a befektetést, mivel, ha az eljárás nem is ad definitív választ, általában segít a klinikusnak abban, hogy milyen irányban kell tovább vizsgálódnia. Azt ugyanakkor fontos tudni, hogy a képalkotó vizsgálatok során egyes műtermékek is megjelenhetnek, amelyek téves diagnózishoz vezethetnek, ezért elengedhetetlen a normális anatómiai variánsok és a klinikai jelentőséggel nem bíró (incidens) leletek ismerete.