Bevezetés
A kutyák atópiás bőrgyulladása (canine atopic dermatitis: CAD) az egyik leggyakoribb bőrgyógyászati kórkép a kisállatpraxisban, amely jelentős diagnosztikai és terápiás kihívást jelent az állatorvosok számára. A betegség jellemzően élethosszig tartó menedzsmentet igényel, ami szoros és hosszútávú tulajdonos–állatorvos együttműködést tesz szükségessé.
A CAD klinikai diagnózisának felállítását követően a hatékony, célzott kezelési stratégia kidolgozása érdekében kiemelt jelentőségű a tüneteket kiváltó vagy súlyosbító környezeti allergének pontos azonosítása. E célból az in vivo intradermalis allergiateszt (IDT) kulcsfontosságú diagnosztikai eszközként funkcionál. A mindennapi klinikai munka során gyakrabban alkalmazott in vitro allergénspecifikus IgE-szerológia (allergen specific IgE serology: ASIS) indikációja és célja megegyezik az IDT-ével. Mivel a két módszer esetén az allergénspecifikus immunterápia (allergen specific immunotherapy: ASIT) sikeressége nem különbözik, bármelyik megfelelő az ASIT allergénkészletének összeállításához. Alkalmazásukat a maguk előnyeit és hátrányait mérlegelve kell megválasztani – az adott páciens, a klinikai körülmények és a tulajdonos anyagi lehetőségei alapján.
Ez az összefoglaló gyakorlati megközelítésből próbál átfogó képet adni az intradermalis allergiateszt állatorvosi alkalmazásáról kutyák esetében, a szerző saját tapasztalata és az ide vonatkozó irodalom alapján (1. táblázat).
Az intradermalis allergiateszt célja, klinikai indikációi
Az IDT elsődleges célja az allergénspecifikus IgE által mediált I. típusú (azonnali) túlérzékenységi reakció kimutatása környezeti allergének szelektálásának gyakorlati célzatával, de a IV. típusú (késői) reakció vizsgálata is lehetséges így.
Fontos hangsúlyozni, hogy az IDT nem alkalmas a CAD diagnózisának felállítására. A diagnózis klinikai kritériumokon és differenciáldiagnosztikai eljárásokon alapul, amennyiben a pruritusszal járó egyéb fertőző és allergiás kórképek (bolhaallergiás dermatitis: FAD, eleségallergia: AFR) kizárása után a CAD lehetősége felmerül, az IDT segít pontosítani a kiváltó allergéneket. Az IDT kizárólag olyan betegeknél indikált, akiknél az atópia diagnózisa már klinikailag megalapozott. Soha nem szabad szűrővizsgálatként alkalmazni, hanem kizárólag arra a célra, hogy egy atópiás kutyában igazolja az IgE-mediált túlérzékenységet és feltárja annak pontos kiváltóit. A teszt eredményének értékelésekor minden esetben a kórelőzményi adatok segítségével kell figyelembe venni a pozitív reakciók valós relevanciáját.
Az IDT egyik legfontosabb gyakorlati indikációja az ASIT előkészítése, az eredmény alapján a kutya számára egyedre szabottan összeállítható olyan allergén keverék, mellyel hosszú távú hiposzenzibilizáló immunkezelés indítható. Az immunterápiás oldatba bekerülő allergének jellemzően azok, amelyekre a kutya pozitív reakciót mutat és amelyekkel a mindennapi környezetében valóban találkozik vagy találkozhat. Szakmai ajánlások tükrében allergiatesztet – legyen az intradermalis vagy szerológiai – általában csak akkor érdemes végezni, ha az eredményt az ASIT kialakításához fogjuk felhasználni. Ez az egyetlen oki terápiás lehetőség atópiás kutyák esetében, amely hosszú távon a tünetek csökkenéséhez és a gyógyszerigény mérsékléséhez vezethet. Sikerességi aránya megfelelő allergénválasztás esetén 50–70% körüli a szakirodalmi adatok alapján.
Az IDT elsősorban a környezeti allergének (aero- és kontakt allergének) felderítésénél, valamint rovarméreg-érzékenység kimutatásánál nyújthat információt. Eleségallergia gyanúja esetén nem használandó, az ilyen esetek diagnózisához eliminációs diéta és provokáció szükséges. Hasonlóképpen, bolhaallergiás dermatitis (FAD) esetén tesztelés helyett a célzott parazitaellenes kezelés az ajánlott eljárás. Az IDT leggyakrabban vizsgált allergénjei közé tartoznak a házi poratkák (Dermatophagoides fajok), tárolási- vagy spejzatkák (pl. Tyrophagus putrescantiae) a pollenek (füvek, gyomok, fák), penészgombák spórái, valamint emberi vagy állati hámképletek.
1. táblázat: In vivo allergiatesztek kutyáknál
Szezonális pruritus esetén, amikor a bőrtünetek egy meghatározott időszakhoz kötődnek, az IDT lehetővé teszi a releváns környezeti allergének azonosítását, ezzel segítve a célzott megelőzést (pollenekkel való kontaktus kerülése a kritikus időszakban) és az immunterápia vagy profilaktikus kezelés tervezését.
Ha az atópiás dermatitis tünetei súlyosak, kiterjedtek vagy az év jelentős részében (3 hónapnál hosszabb ideig) fennállnak, az allergiateszt elvégzése indikációt nyer. Az ilyen kutyáknak gyakran napi szintű kezelésre van szükségük és ha a klinikai tünetek nem kontrollálhatók megfelelően gyógyszeresen – esetenként rossz tulajdonosi együttműködés miatt –, dönthetünk a tesztelés mellett. Továbbá, ha hosszú távon az atópia menedzsmentje során alkalmazott gyógyszerek súlyos mellékhatásokat okozhatnak, akkor a feltárt allergénspektrum alapján lehetőség nyílik célzottabb, oki kezelés bevezetésére.
Ha egy kutya súlyos, életveszélyes túlérzékenységi reakciót mutat méh- vagy darázscsípés után, az intradermalis teszt igazolhatja a Hymenoptera-hiperszenzitivitást is.
Módszertan, az eljárás menete
Az IDT az állat habitusának függvényében bódítás nélkül is elvégezhető, de gyakran kerül sor enyhe szedálásra, különös tekintettel nagyobb számú allergénoldat injektálásakor. Kísérletesen leírtak lidokaingéles helyi érzéstelenítést a diszkomfortérzet csillapítása céljából, ez a gyakorlatban nem terjedt el.
A bódítás történhet többek között tiletamin/zolazepám, tiamilal, izoflurán, metoxifluran vagy medetomidin-hidroklorid hatóanyagokkal. Utóbbit, amely használata a leginkább javasolt, önmagában intravénásan alkalmaztuk a vizsgálatok során (5-10 μg/ttkg: Domitor®).
A morfin, acepromazin, oximorfon, ketamin/diazepam kombináció ellenjavallt, a propofol hatása ellentmondásos, használata kerülendő IDT során.
A bőrelváltozást nem mutató lateralis (általában bal oldali) mellkasfalról történő óvatos szőrnyírás követően felületi fertőtlenítés nem megengedett (1. kép).
A páciensnek a bőrteszt végzésekor fizikálisan olyan állapotban kell lennie, hogy az allergén oldatok ép bőrbe injektálása elvégezhető legyen, bőrtünetet mutató bőrfelület alkalmatlan erre.
Az allergénoldatok szúrási pontjait előzetesen sebészeti jelölő filc segítségével tervezhetjük, eltérő lehet ezeknek a száradási ideje, így érdemes 2-3 percet várni, hogy az elkenődést megelőzzük (2. kép).
Az injekciós pontok megjelölése után meghatározott koncentrációjú allergénkivonatokat (2. táblázat) injektálunk intradermálisan kis mennyiségben (0,05 ml). A befecskendezés helyén egy szabad szemmel azonnal látható duzzanat (vesiculum) keletkezik minden esetben szakszerű injektálás esetén (3. kép).
2. táblázat: Az általunk is használt allergénoldatok koncentrációja (Artuvetrin® Skin Test)
Az IDT azonnali típusú reakcióinak elbírálása 15–20 perccel később történik az indukált csalánkiütés (urticaria) mérete és a bőrpír (erythema) mértéke alapján (6-7. kép).
Az eredmény leolvasásáig nyugodt körülmények biztosítására, a tesztelés bőrterületének vakarástól vagy egyéb mechanikai behatástól történő védelmére van szükség. A kései típusú reakciók elbírálása jellemzően 4-6, 24, 48 és 72 elteltével történne. Ezeknek a reakcióknak a megítélését végezhetjük állatorvosi rendelőbe visszahívással, de gyakorlatiasabb a tulajdonos közreműködését kérni, esetlegesen fényképes dokumentációt az injektálás helyéről.
A teszt során negatív kontrollként fiziológiás sóoldatot, pozitív kontrollként pedig hisztamin-foszfátot (0,1 mg/ml) használunk.
Az allergének kiválasztása földrajzi, szezonális és környezeti sajátosságok alapján történik, mely során figyelembe kell venni a régió jellemző aeroallergénjeit.
A szerző 32 allergénoldatot tartalmazó tesztsort alkalmazott vizsgálatai során, ebből 30 önálló, 2 keverék reagens volt.
Eszközigény
Allergénoldatok beszerzésének lehetőségei kissé korlátozottak, globálisan standardizált oldatok nem kaphatók, az allergének koncentrációja különbözőségeket mutathat kontinensenként, csakúgy, mint az elérhető allergének palettája.
Hazánkban külföldről viszonylag könnyen beszerezhetőek az Artuvetrin® Skin Test reagensei, rövid szállítási idővel.
Az Artuvetrin® intracutan injekciós reagensek fiolánként 60 adagot tartalmaznak. A reagens 2 hónapon belül felhasználandó! Az allergének számát, panelek összeállítását a vizsgálatot végző állatorvos készíti elő. A hűtve tárolás és szállítás kulcsfontossággal bírhat, így a gyártó javaslatát szükséges betartani.
A környezeti allergének palettájának összeállítása nagy variábilitásra ad lehetőséget. A pollenek esetében (pázsitfüvek, fák és cserjék, gyomok és virágos növények, illetve termesztett növények csoportjából lehet választani), továbbá házipor- és tárolási atkák, penészek, állati hámképletek mellett bizonyos ízeltlábúak venomját tartalmazó allergénoldatok vannak forgalomban.
IDT tesztekhez 1 ml-es standard beosztású (tuberkulin) fecskendőt érdemes használni, a csavaros kialakítás (pl.: Omnifix-F) vagy gyárilag tűvel ellátott (pl.: Sol-M) változatok segíthetik a folyamatot (4. kép). Legideálisabb tűvastagság 27G (26G szintén alkalmas lehet), ezek a tűk elég vékonyak ahhoz, hogy ne okozzanak jelentős traumát a bőrbe fecskendezéskor, ugyanakkor elég stabilak a pontos, intradermális beadáshoz. A beadási pontok megjelöléséhez gyorsan száradó orvosi filc megfelelő.
3. táblázat: Téves pozitív intradermalis teszt lehetséges okai
A bőrreakciók nagyságát egyszerű vonalzóval vagy tolómérővel is lemérhetjük (5. kép). Bizonytalan esetben a duzzanat átmérőjének megmérését sötét környezetben alkalmazott oldalfény megkönnyítheti.
Javasolt a teszt bírálata során digitális dokumentáció (fényképezés) készítése a kései reakciók közös kiértékelése és a későbbi összehasonlítás érdekében.
Eredmények értékelése
Az egyes tesztpontokon kialakuló duzzanatot és bőrpírt a pozitív és negatív kontrollhoz hasonlítjuk. Az eredményeket szubjektív vagy objektív (mm-ben) módon lehet értékelni, gyakorlott vizsgáló személy javasolt mindkét esetben.
Szubjektív módszer során a kialakult bőrpír nagysága, intenzitása és a duzzanat mérete alapján 0-4 skálán pontszámokat kap minden egyes intracutan reakció. Ebben az esetben a negatív kontroll a 0, a pozitív kontroll pedig a 4-es pontszámot kapja. A 2-es vagy annál nagyobb pontszámú reakció minősül pozitívnak.
Objektív értékelés esetén minden bőrreakció pontos átmérőjét megmérjük és rögzítjük. A bőrpír intenzitása alapján a reakciók „mértéke” szintén mm-re váltható. Pozitív eredményről akkor beszélünk, ha a duzzanat mérete eléri vagy meghaladja a negatív és a pozitív kontroll bőrreakcióinak átlagát. Objektív megközelítés előnyét határozottan nem állapították meg a szubjektívhez képest (8.és 9. kép).
Megbízhatóság, korlátok
Az intradermalis bőrtesztet az állatorvosi bőrgyógyászok többsége referenciamódszernek tekinti az allergének azonosításában, mert a provokációra adott pozitív válasz a legbiztosabb igazolása a kórokozó allergénnek, s ezt a provokációt végezzük el tulajdonképpen az intradermalis bőrteszt alkalmával.
Ugyanakkor tisztában kell lenni a korlátaival, a módszer nem standardizált, előfordulhatnak téves pozitív és téves negatív eredmények is. Téves pozitív reakcióról akkor beszélünk, ha az IDT során pozitív bőrreakció jelentkezik olyan allergénnel szemben, amely valójában nem játszik klinikai szerepet az adott beteg tüneteinek kialakulásában.
A téves pozitív eredmények hátterében több tényező állhat (3. táblázat): túl magas allergénkoncentráció a kivonatban vagy nem megfelelő tesztelési technika irritatív reakciót válthat ki. Glicerintartalmú allergénoldatoknál tévesen pozitív reakciókról számoltak be. Egyes allergének strukturális hasonlósága miatt az IgE-antitestek keresztreagálhatnak több, klinikailag nem releváns allergénnel is. Egyedi érzékenység esetén a bőr mechanikai ingerlékenysége önmagában is duzzanatot, erythemát okozhat, valamint a pozitív és negatív kontrollok nem megfelelő értékelése téves következtetésekhez vezethet.
Az ellenkezője is igaz: téves negatív eredményről akkor beszélünk, ha a klinikailag atópiás dermatitis tüneteivel rendelkező kutyában az IDT nem mutat ki kóros reakciót, ez atópiás kutyák akár 10–30%-ában jelentkezhet, jelentős diagnosztikai és terápiás kihívást okozva. Ennek hátterében több tényező állhat (4. táblázat), mint a nem megfelelő tesztelési technika, reagenssel összefüggő hibák, helytelen időzítés, intrinszik eltérések a paciens immunválaszában és bizonyos gyógyszerhatások. Az olyan készítmények, amelyek gátolják a hisztaminreceptorokat vagy csillapítják az immunválaszt, gyakorlatilag téves negatív eredményhez vezethetnek, így megvonásuk és a megfelelő várakozási idők betartása különösen fontos IDT előtt (5. táblázat). Ezen gyógyszerek elhagyása ugyan átmenetileg növeli a kutya diszkomfortját, de elengedhetetlen a teszt megbízhatósága szempontjából. Ezzel szemben egyes immunszupresszáns szerek (pl. ciklosporin) esetében nincs szükség a kezelés megszakítására, mivel ezek kevésbé befolyásolják a mastocyták allergénspecifikus aktiválhatóságát. Az eddigi szakirodalmi adatok alapján az oklacitinib esetében nem feltétlenül szükséges a kezelés előzetes abbahagyása, mivel 14 napos alkalmazása atópiás kutyákban nem befolyásolta szignifikánsan az intradermalis teszt eredményeit, ugyanakkor egyes szakértői vélemények (pl. R. Mueller, T. Olivry) a tesztelés előtt 2 hetes szünetet javasolnak, bár erre vonatkozóan jelenleg nincs egyértelműen publikált, hivatkozható bizonyíték tudomásunk szerint.
Bizonyos mediátorok felszabadulásának gátlásával, sejtaktiváció mérséklésével elméleti síkon téves negatív eredmény elképzelhető, így opcionális elhagyása felmerülhet tesztelés előtt. Más JAK inhibitorok esetében (ilunocitinib, atinvicitinib) az összefoglaló írásakor hivatalos adat nem áll rendelkezésre IDT-re gyakorolt hatásukról. A tesztet megelőzően a kutya testfelületén ellenjavalt topikális készítményeket (kenőcsök, samponok, spray-ek) alkalmazni néhány napig, mivel ezek lokálisan befolyásolhatják a bőrreakciót. Általános szabály, hogy a szuka kutyát sem tüzelés, sem vemhesség idején nem vizsgáljuk, mert az ilyenkor megemelkedett progeszteronszint csökkentheti a mastocyták aktiválhatóságát, így téves negatív eredményt okozhat. Néhány altatószer csökkentheti a hisztaminhatást, ezért ajánlott előnyben részesíteni azokat a hatóanyagokat, amelyekről kimutatták, hogy az IDT-reakciókra kevésbé vannak hatással. Az optimális időzítés szintén lényeges, akkor érdemes a tesztet végezni, amikor az allergiás tünetek aktívak, illetve miután a kutya legalább egy teljes allergiaszezont átélt. Tünetmentes időszakban vagy túl fiatal korban végzett IDT téves negatív lehet. Mindezek miatt a teszt eredményét mindig a klinikai tünetek és kórtörténet összefüggésében kell értelmezni és nem szabad önmagában, abszolút érvényű igazságként kezelni. A gyakorlatban az allergiatesztek és a valós allergének közötti kapcsolat nem tökéletes. Az IDT és ASIS eredménye csak gyengén korrelál egymással. A szerológiai allergiatesztek és intradermalis tesztek gyakran egymást kiegészítve alkalmazhatóak, továbbá a molekuláris teszt segíthet az immunterápia pontosabb megtervezésében (komponens-alapú diagnosztika), míg az intradermalis teszt inkább a klinikai relevancia szűrője. A szerológia előnyt jelenthet, ha az intradermalis teszt nem kivitelezhető (pl. erősen pigmentált vagy épp gyulladt bőr, intoleráns, stresszes rizikópaciens vagy ha a kutya tulajdonosa nem járul hozzá a bódításhoz, vagy a szőrnyíráshoz).
Az intradermalis teszt eredményei akkor tekinthetők megbízhatónak, ha az előkészítés során lehetőség szerint minden zavaró tényezőt kizártak. Ritkán előfordulhatnak nem kívánt helyi vagy szisztémás reakciók: enyhe lokális pruritus, lokális vagy generalizált urticaria, még ritkábban anafilaxiás sokk. Mindig fel kell készülni azok sürgősségi ellátására, valamint az előzetes tulajdonosi tájékoztatás során ennek lehetőségére ki kell térni.
Összegzés
Az intradermalis allergiateszt hasznos diagnosztikai eszköz klinikus állatorvosok kezében, amellyel feltérképezhető egy atópiás kutya egyéni allergénérzékenységi profilja. Alkalmazásának célja nem a betegség diagnózisának felállítása, hanem a felelős allergének azonosítása a célzott terápia
– különösen az allergénspecifikus immunterápia (ASIT) – érdekében.
A szakirodalmi adatok és irányelvek megerősítik, hogy az IDT – bár a szerológiai vizsgálatok jóval gyakrabban kerülnek alkalmazásra a mindennapi gyakorlatban – továbbra is értékes alternatívát jelent az allergiatesztelés során, de csak fenntartásokkal kezelve.
Az indikációk közé tartozik minden olyan eset, ahol a klinikai kép alapján környezeti allergia gyanúja áll fenn – különösen, ha a tünetek szezonális mintázatot mutatnak, súlyosak vagy elhúzódóak –, valamint minden olyan beteg, akinél a hosszú távú megoldást az allergénspecifikus immunterápia jelentheti. Az IDT eredményei révén pontosítható az allergénprofil, célzottá válhat az immunterápia, így jelentősen javítható a betegek életminősége.
A kapott tesztreakciók értelmezése körültekintést igényel: megfelelő betegkiválasztás, alapos előkészítés, valamint gyakorlati tapasztalat elengedhetetlen, hogy az eredmények interpretálása valóban a beteg javát szolgálhassa.
Köszönetnyilvánítás:
A lektorálásért és szakmai támogatásért dr. Tarpataki Noéminek, a vizsgálatok során nyújtott segítségért pedig a Vezér Állategészségügyi Centrum valamennyi dolgozójának szeretnék köszönetet mondani.